Lorsqu’un REX est déposé ou qu’un événement est porté à la connaissance de l’équipe CPS par quelque moyen que ce soit, l’équipe CPS adopte la méthodologie suivante.

Après réception de l’événement, l’équipe CPS s’organise pour définir un point de contact en son sein. Ce dernier sera responsable du traitement entier de celui-ci.

Ce point de contact commence par comprendre l’événement de manière factuelle. Pour ce faire, ce dernier développe un résumé du REX, qu’il prépare en suivant les lignes directrices du paragraphe “Résumé de l’événement”. Il évalue également le risque de cet événement.

Par la suite, il analyse ce résumé, afin d’en tirer les différents facteurs contributifs de cet événement. Il est à noter que ces facteurs peuvent ne pas être déterminés, ou simplement être suspectés. En effet, leur détermination dépend directement du niveau d’information de l’événement dont dispose le point de contact.

Une fois les causes de l’événement trouvées, le point de contact détermine les actions correctives à mettre en place, afin d’éviter que l’événement en question ne se reproduise. Il se peut qu’aucune action corrective ne soit donnée, compte tenu du niveau d’information de l’événement, ainsi que de l’événement en lui même. Une nouvelle évaluation de risque liée à cet événement avec les actions correctrices mise en place est réalisée.

Ces causes ainsi que ces actions correctrices seront retranscrites au sein d’un enseignement de sécurité.

Le point de contact rend compte à chacune des différentes phases de ces avancées à l’équipe CPS. Le REX entier est relu et approuvé par les autres membres de l’équipe CPS avant publication.

Résumé de l’événement

Le résumé de l’événement constitue la base du traitement de celui-ci. Il consiste à établir la chronologie des actions de chaque acteur impliqué afin de dresser une description la plus précise et détaillée possible des faits. Si un CRESAG est nécessaire, une première version du résumé est établie dans les 72 heures après réception du compte-rendu d’événement pour la transmission à l’autorité.

Le résumé de l’événement est principalement basé sur les informations reportées par le déclarant. Toutefois, le CPS peut utiliser tout moyen qu’il juge nécessaire pour obtenir des informations auprès d’autres sources, tout en veillant à garantir l’anonymat de l’équipage.

Source des données pouvant être utilisées

Exploitation des traces radar

Les traces radar sont obtenues par demande écrite à l’antenne du Service de la Navigation Aérienne qui couvre le lieu où s’est déroulé l’événement.

Exploitation des données de vol

Voir Flight Data Monitoring.

Au besoin, l’historique des traces obtenu à l’aide de FlightRadar24 pourra être utilisé.

Écoute des bandes et retranscription des communications radio

Lorsqu’il est nécessaire d’avoir une vision plus large de l’événement en exploitant les communications radio entre les acteurs impliqués, une retranscription écrite des communications effectuées sur une fréquence donnée peut être obtenue sur demande écrite auprès :

• De la Direction du Service de la Navigation Aérienne ; ou
• De l’organisme de contrôle aérien de l’aérodrome concerné ; ou
• De l’agent AFIS de l’aérodrome concerné.

Comptes-rendus émanants d’autres acteurs

Lorsque des tiers sont impliqués dans l’événement, l’équipe CPS peut solliciter leur compte-rendu écrit ou oral afin d’obtenir un éclairage sur son déroulé.

Lorsque le tiers en question est membre d’un aéroclub, le point de contact privilégié est le CPS dudit aéroclub, ou à défaut son Président. Dans le cas contraire, le point de contact privilégié est la personne responsable de la sécurité des vols, ou l’Officier de Sécurité des Vols de la structure.

Définition de la cause principale et des facteurs contributifs

Identification des écarts

Cette partie est effectuée par le CPS seul. Elle vise à repérer les écarts par rapport aux procédures et consignes publiées dans la documentation (ManEx, consignes publiées…).

Recherche des causes profondes

Pour chaque écart repéré, le CPS détermine les causes profondes de cet écart.

Il peut s’appuyer sur la méthodologie des « 5 Why ». Celle-ci consiste à se poser 5 fois la question « pourquoi ? », à la suite d’un problème (on peut aller plus loin selon la qualité des réponses). L’idée est d’atteindre ce qui semble être la cause ultime.

Exemple : Une machine de production s’est arrêtée.

• Pourquoi la machine s’est-elle arrêtée ?
• Parce que le fusible a sauté à cause d’une surcharge électrique.
• Pourquoi y a-t-il eu une surcharge électrique ?
• Parce que le roulement de l’axe est usé, ce qui augmente la friction.
• Pourquoi le roulement de l’axe est-il usé ?
• Parce qu’il n’a pas été lubrifié correctement.
• Pourquoi n’a-t-il pas été lubrifié correctement ?
• Parce que le plan d’entretien de la machine n’a pas été respecté.
• Pourquoi le plan d’entretien n’a-t-il pas été respecté ?
• Parce qu’il n’y a pas de procédure de suivi régulière de la maintenance.

Évaluation du risque initial

Le risque initial est évalué par le CPS en fonction des faits constatés et en s’appuyant sur la matrice d’évaluation des risques fournie par la FFA (voir chapitre “Evaluation des risques”).

Enseignements de sécurité

L’enseignement de sécurité consiste à mettre en lumière les principales causes qui ont conduit à l’événement de sécurité en question et d’y associer des moyens de correction. Si un CRESAG est nécessaire, la transmission des premiers éléments d’analyse à l’autorité doit être établie au plus tard un mois après la réception du compte-rendu d’événement de la part du déclarant. La transmission de l’analyse finale de sécurité doit intervenir au plus tard trois mois après la réception du compte-rendu d’événement de la part du déclarant.

L’enseignement de sécurité de l’événement est principalement basé sur les informations reportées par le déclarant auxquelles le CPS apporte une réflexion en s’appuyant sur ses connaissances personnelles. Toutefois, le CPS peut également utiliser tout moyen qu’il juge nécessaire pour obtenir des informations auprès d’autres sources, tout en veillant à garantir l’anonymat de l’équipage.

Une fois la rédaction de l’enseignement de sécurité terminé, celui-ci est relu par l’ensemble de l’équipe CPS. A la suite de cette relecture, l’enseignement de sécurité est soit validé, soit modifié pour prendre en compte les remarques qui aurait pu être faites.

Définition des actions correctives

À la suite de l’analyse, le CPS propose des actions correctives et/ou préventives et définit les personnes chargées d’effectuer ces actions.

Le choix de la mise en application d’une action corrective ou préventive est du ressort exclusif du Responsable du DTO.

Évaluation du risque atténué

Le risque atténué est évalué par le CPS en fonction des faits constatés, des actions correctives mises en place et en s’appuyant sur la matrice d’évaluation des risques fournie par la FFA (voir chapitre “Evaluation des risques”).

Temps de traitement

Conformément au règlement UE N° 376/2014, l’équipe CPS respecte, dans la mesure du possible, la frise chronologique suivante.

L’image est issue du Guide "Incidents : notification, analyse et suivi". Règlement (UE) 376/2014. 5ème édition - Juin 2024.